(в община Лос Анджелис – Холивудско)
Име:_________________________
Артистичен псевдоним:____________________
Мениджър:_________________________
Адвокат:_______________________
ПОЛ: ___Мъжки ___Женски ___Бивш мъжки ___Бивш женски ___И двата
Ако Женски, моля отбележете размера на силиконовия имплант в гърдите:____________________________
Размерът на силиконовия ви бюст пречи ли ви да карате автомобила без затруднения: ___Не ___Да
Каква марка е мобилният ви телефон: _____________________________
Ако не притежавате мобилен телефон, обяснете каква е причината: ______________________
Цвят на косата:
Жени: [ ] Рус [ ] Платинено рус
Пубери: [ ] Лилав [ ] Син [ ] Гола глава
Моля маркирайте нещата, с които се занимавате по време на шофиране: (отблежете всички приложими)
[ ] Ям
[ ] Слагам си грим
[ ] Говоря по телефона
[ ] Бия / пляскам децата на задната седалка
[ ] Мажа си бедрата с антицелулитен крем
[ ] Правя тен на слънцето
[X] Смъркам кокаин (вече е маркирано за ваше улеснение)
[ ] Гледам ТВ
[ ] Чета лайфстайл списания
[ ] Сърфирам из мрежата с лаптопа
Моля, отбележете колко пъти:
a) Смятате, че ще стреляте по други шофьори ________
б) Очаквате да стрелят по вас докато карате ______
Ако ви откраднат колата трябва веднага да:
[ ] се обадите в полицията, за да съобщите за откраднато МПС
[ ] се обадите в Новините на Канал 14, за да съобщите за престъплението и да гледате преследване с вашия автомобил по магистралата
[ ] се обадите на адвоката си и да обсъдите завеждане на дело срещу мобилния ви оператор, защото не може да се набере Спешни случаи-911
[ ] се обадите на психотерапевта ви
[ ] нито едно от посочените (важи само за живеещите в бедняшките квартали)
В случай на земетресение трябва да:
[ ] спрете автомобила си
[ ] продължите да карате и да се молите да не се случи най-лошото
[ ] използвате мобилния си телефон, за да се обадите на който се сетите
[ ] изкарайте си джобната видео камера и заснемете “От мястото на събитието” за новините на ТВ Канал
Когато вали дъжд:
[ ] не трябва да карате над 10 км/час
[ ] карате двойно по-бързо от нормално
[ ] не сте сигурно какво точно е “дъжд”
В момента приемате ли някои от следните медикаменти:
[ ] Прозак [ ] Зовиракс [ ] Литий [ ] Занакс [ ] Валиум [ ] Золофт
Ако не, моля обяснете ________________________________
Отбележете колко пъти в седмицата се срещате с психотерапевта си_______
Продължителност на еедин дневен сеанс
[ ] 1 час [ ] 2 часа [ ] 3 часа [ ] 4 часа и повече
[ ] спрете МПС и да приготвите документите и застрахователна полица на автомобила
[ ] опитате да избягате от полицейските автомобили и хеликоптерите на телевизиите
[ ] включете си камерата, провокирайте ги да ви ударят, след което заведете дело за насилие
от http://smqh.info/
